Svensk modell for tidlig innsats for kommunikasjon

En rykende fersk rapport beskriver en modell for hvordan man ser for seg tidlig innsats overfor barn med store kommunikasjonsvansker i Sverige. Rapporten er skrevet med utgangspunkt i et prosjekt om evidensbasert habilitering og retter seg spesielt mot fagpersoner som arbeider med habilitering overfor barn og ungdom.

Tidiga kommunikations- och språkinsatser till förskolebarn inom barnhabilitering

Tidiga kommunikations- och språkinsatser till förskolebarn inom barnhabilitering

Forfatterne bak rapporten er Anna Blomgren, Ruth Breivik, Barbara Eberhart, Jessika Forsberg, Lena Nilsson, Maria Nolemo og Gunilla Thunberg.

Her er et sammendrag av anbefalingene til arbeidsgruppen. Anbefalingene munner ut i en modell som beskrives i rapporten.

Barn i förskoleåldern med funktionsnedsättning som befinner sig på en tidig kommunikativ nivå (dvs. motsvarande språklig utvecklingsålder under två år) bör få habiliteringsinsatser som innefattar:

  1. En kombination av indirekta och direkta insatser erbjudna under ett längre tidsperspektiv och/eller med regelbunden uppföljning. Många studier, varav flera med hög evidensgrad, visar att barnets utveckling blir större då utbildnings- och handledningsinsatser givna till föräldrar kombineras med direkta insatser till barnet. Flera studier, även dessa med hög evidensgrad, pekar på att signifikant positiva effekter av intensiva insatser av olika typ (Intensiv beteendeterapi (IBT), AKK-insatser, föräldrautbildning i responsiv kommunikationsstil) har en tendens att avta/försvinna på längre sikt då de inte följs upp.
  2. De indirekta insatserna bör innefatta utbildning/handledning till föräldrar i kommunikation, responsiv kommunikationsstil och beteendemodifierande strategier i naturlig interaktion och miljö. Flera studier, varav några med hög evidensgrad och flera med måttlig, visar att föräldrar som får utbildning i grupp kan lära sig använda responsiva strategier. I nästan samtliga utbildningar kombineras undervisningen i responsiv kommunikationsstil med inlärning av beteendemodifierande strategier att använda i det vardagliga samspelet i hemmet. Då föräldrarna ökar sin användning av responsiva och beteendemodifierande strategier förbättras samspelet mellan barnet och föräldern och barnets språkutveckling ökar signifikant. Detta visas på ett mycket likvärdigt sätt för de föräldrautbildningar med dessa inslag som förekommer i Sverige: AKKtiv och Hanen föräldrautbildning. AKKtiv leder till att föräldrarna oftare använder AKK i form av bilder eller tecken vilket sannolikt beror på att AKK-introduktion ingår i AKKtiv. Evidensen för AKKtiv är dock än så länge svag då studier med kontrollgrupp saknas. Marte Meo bygger på handledning i responsiva strategier genom videoanalys. Resultaten i en omfattande svensk studie är goda, men i denna ingår endast sex barn med funktionsnedsättning. En studie visar också att kamrater till barn med kommunikativa svårigheter kan lära sig att använda responsiv kommunikationsstil och att detta påverkar samspelet gynnsamt. AKK-insatser får snabbare och bättre effekt om de föregåtts av föräldrautbildning i responsiva strategier.
  3. Direkta insatser till barn på tidig kommunikativ nivå, exempelvis i form av IBT, Karlstadmodell eller logopedträning, bör vara av barnfokuserad och naturalistisk typ. Detta innebär att insatserna bör ges under naturlig interaktion helst i vardagsmiljö och med utgångspunkt från barnets intresse och lek. Barnfokuserade insatser med fokus på funktionell kommunikation ger mer beständig effekt och ökar barnets förmåga att generalisera. Vuxenstyrda didaktiska insatser (”traditionell träning”, discrete trial) är också effektiva, men i högre grad då barnet tillägnat sig grundläggande kommunikationsfärdigheter och kommit igång med sin språkutveckling. Detta innebär att IBT, Karlstadmodellen och andra direkta insatser till barnet måste ses över och anpassas när de erbjuds barn på tidig kommunikativ nivå.
  4. Direkta insatser till barn på tidig kommunikativ nivå bör i första hand fokusera på utveckling av grundläggande kommunikativa färdigheter såsom imitation, samordnad/delad uppmärksamhet samt förståelse för och användning av symboler (tal, bilder, tecken).
  5. Barn på tidig kommunikativ nivå skall ha tillgång till AKK (Alternativ och Kompletterande Kommunikation) så tidigt som möjligt. Det finns ingen lägsta utvecklingsålder för AKK. Ett stort antal studier, varav flera med hög evidens, visar att tillgång till AKK underlättar den omedelbara kommunikationen och förefaller stimulera utveckling av språk och tal. Det finns således stark evidens för att AKK inte hämmar talutvecklingen. Hög evidens finns för att AKK-insatser minskar problemskapande beteende.
  6. AKK-insatser på tidig nivå bör vara multimodala dvs. innefatta användning av mer än ett AKK-sätt. Alla huvudsakliga AKK-sätt: tecken, talande hjälpmedel, bilder fungerar bra som stöd för barn på tidig kommunikationsnivå. En svag tendens finns att bilder går något snabbare att lära sig att använda för barnet. Evidensen pekar dock mot att barnet bör erbjudas flera AKK-sätt också mot bakgrunden att man från början sällan vet vad som kommer att fungera bäst för barnet, med olika personer och i olika situationer.
  7. PECS (Picture Exchange Communication System) är en effektiv AKK-metod för barn på en tidig kommunikativ nivå, oavsett diagnos. Det finns stark evidens för att PECS har en positiv effekt på samspel och beteende, ökar funktionell kommunikation, påskyndar utvecklingen av förmågan att uttrycka sig och ta kommunikativa initiativ. Evidensen rör nästan enbart de första stegen (1-3) i PECS-metoden. PECS tycks i likhet med andra AKK-insatser också stimulera utveckling av tal.
  8. Med avseende på bildkommunikation finns ingen evidens för vilken typ av bild/symbolsystem som är bäst men allmänt kan sägas att ju mer bildlika bilder/symboler är, desto fortare går de att lära. I flera studier uttalas att grafisk AKK till personer på tidig nivå främst bör innehålla foton och andra naturtrogna bildlika bilder/symboler. Inlärningen av bilder/symboler påverkas också av andra faktorer: hur motiverande referenten är, hur färger använts samt hur bilderna/symbolerna organiserats. Förskolebarn lär sig snabbast att hitta bilder/symboler då de organiseras situationellt eller aktivitetsbaserat, dvs. att bilder och symboler som används i ett sammanhang och i kombination finns nära varandra. Det finns god evidens för att bilder/symboler som presenteras tillsammans med ljudåterkoppling på talande hjälpmedel eller dator påskyndar inlärningen.
  9. AKK-insatser som utförs inom ramen för nätverksbaserat arbete där målen formuleras på aktivitets- och delaktighetsnivå förefaller ha bäst effekt. Omgivningen har en viktig roll i tidiga AKK-insatser. Bäst resultat uppnås om man arbetar med nätverket kring barnet för att stötta dem att erbjuda en kommunikativ miljö med hög responsivitet. Barnets kommunikationshjälpmedel ska användas även av personerna i barnets omgivning. Kontinuerligt stöd till nätverket krävs eftersom evidens finns för att effekterna av AKK-insatserna avtar när det kontinuerliga stödet upphör.
  10. Med avseende på kommunikativ utvecklingsnivå finns evidens för att:
    1. Responsiv kommunikationsstil är betydelsefull för alla barn på tidig kommunikativ nivå men för barnen på den tidigaste kommunikationsnivån (spontana handlingar, motsvarande 0-3 mån utvecklingsålder) är detta den viktigaste och effektivaste insatsen.
    2. AKK-insatser och användning av beteendemodifierande strategier (barnfokuserade beteendeterapeutiska strategier genomförda i naturlig interaktion) har något större omedelbar effekt på barnets utveckling då barnet kommit en bit i kommunikationsutvecklingen (medvetna handlingar, motsvarande 3-9 mån utvecklingsålder).

Rekommendationerna gäller oavsett diagnos som orsakar nedsättningar i språk- och kommunikationsförmåga. För flertalet av interventionsmodellerna finns data från barn med kommunikativa svårigheter av olika orsaker. Säkrast vet vi dock att ovanstående stämmer för barn med autism och utvecklingsstörning. Det finns ett förhållandevis färre antal barn med motoriska funktionsnedsättningar som studerats, vilket sannolikt sammanhänger med att tidiga kommunikationsinsatser helt enkelt givits i mindre omfattning till dessa barn.

Kilde: Föreningen Sveriges Habiliteringschefer